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前沿拓展:


有很多患者问过这样的问题:我没有乙肝会不会得肝癌?在人们的印象中,肝癌似乎和乙肝划了等号。

那么,只有乙肝才会得肝癌吗?事实并非如此!

为了让大家理解这一点,我们先从一个案例开始。

眼睁睁看着患者得肝癌

认识这位患者快10年了。

他第一次住院,是因为“肝功能异常”,后来查出“丙肝”;据他自己回忆,年轻的时候曾在外地做过手术,当时输血了,有可能是那时感染的。

那时候丙肝的治疗,还依靠打长效干扰素针和口服利巴韦林片。当时医院的药房没有长效干扰素,只好建议患者去省城的大医院。不过很可惜,患者最终并没有打长效干扰素

患者平时喜欢喝点小酒,体型肥胖,还有脂肪肝,出院时一再地嘱咐:要戒酒、控制饮食、加强锻炼和定期复查,有条件一定要抗病毒治疗。

之后,我因为进修、下乡等原因,患者转而找其他医生复诊,听同事说,他每隔一段时间会住一次院。

丙肝的口服直接抗病毒药物(简称DAAs)问世之后,我想着,他治愈丙肝的机会来了,曾几次建议他抗病毒治疗,但由于要自费,患者考虑经济负担重,并没有接受。

直到几年以后……

有一次,看他在我们科室其他医生的病床住院,我留意了一下他的病史,“诊断”中赫然出现了“肝癌”的字眼,且已经是晚期,没有手术机会。

肝癌及其现状

肝脏,是位于右上腹的一个大器官,肝内的细胞由正常状态转为生长失控的异常细胞,就叫做肝癌。

人的肝脏有两类主要的细胞:肝细胞和胆管细胞。所以,原发性肝癌一部分是肝细胞癌,简称HCC,占85%~90%;另一部分是胆管细胞癌

还有一些是比较少的混合性肝癌和罕见的纤维板层癌。不管怎样,人们暂且把它们都称为肝癌。

肝癌的发生率,世界各国并不一致。

全球范围内,肝癌是第六大癌症,第四大肿瘤死亡原因;而在我国,肝癌是第四位常见的恶性肿瘤,第二大肿瘤常见的死亡原因。

由于我国人口基数大,肝癌的实际得病人数非常多,有人把中国称为“肝癌大国”,是有一定道理的。

根据世界卫生组织(WHO)的统计,2018年,在全球84.1万例的新发肝脏恶性肿瘤患者中,我国占46.7%,接近一半

肝癌的发生,和很多因素有关,包括肝炎病毒感染,如乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、环境毒素暴露等。其中,尤其以乙肝病毒感染最为重要。

肝癌患者中,超过一半有HBV携带,这种现象,使很多人误认为只有乙肝才会发生肝癌,而忽略了其他因素也会导致肝癌,更忽略了乙肝和其他因素的共同作用会增加发生肝癌的风险。

肝癌的各种风险因素

为此,龙医生今天就来谈谈肝癌的各种危险因素。

基础风险因素

在目前已经发现的导致肝癌的风险因素当中,肝实质损伤导致的肝硬化,是大多数肝癌患者发展的基础环节。也就是说,肝硬化是慢性肝病“三部曲”的最关键一步。

慢性乙肝和慢性丙肝是大多数肝癌患者的病因学基础,超过一半的肝癌病例有慢性HBV感染,20%的病例有慢性HCV感染。

高危人群

肝癌的高度危险人群,包括各种原因引起的肝硬化患者,而在没有肝硬化的患者当中,除乙肝和丙肝患者外,还有过量饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物,以及有肝癌家族史的人,尤其是年龄超过40岁的男性,都属于有肝癌风险的人群。

以上这些高危人群,应尽早进行肝癌的筛查,至少每隔6~12个月查一次甲胎蛋白(AFP)和肝脏彩超。

肝硬化

任何原因导致的肝硬化,都有发生肝癌的风险,根据国内外一些长期观察研究,估计有高达1/3的肝硬化患者,未来可能会发生肝癌。这些肝硬化患者当中,每年大约有1%~8%的人可能会发生肝癌。

乙肝

有些慢性乙肝病毒感染者,即使没有发生肝硬化也有可能会发生肝癌,但是多数肝癌患者不但有乙肝还有肝硬化。

有肝硬化的乙肝患者,与没有肝硬化的乙肝患者相比,发生肝脏恶性肿瘤的风险更高。比如,有肝硬化的乙肝患者,每年、每100个人当中就有大约3个人可能转为肝癌,而没有肝硬化的乙肝患者当中,每年、每1000个人当中才有1例发生肝癌。

乙肝病毒DNA、表面抗原和基因型

慢性乙肝病毒感染者当中,乙肝病毒DNA水平大于500万IU/mL、乙肝病毒e抗原阳性,也就是乙肝大三阳患者,也是肝癌的风险因素,这些人乙肝病毒复制活跃的阶段延长

还有一些乙肝小三阳患者,也就是乙肝病毒e抗原阴性,乙肝病毒DNA水平低的慢性非活动性乙肝病毒感染者,如果乙肝表面抗原水平大于1000,也是肝癌的风险因素。

乙肝病毒基因型C型,相对于其他基因型来说,肝癌的患者要多一些。

性别

大家在生活中,都很容易发现,肝癌患者中男性比较多,确实如此!

这里面的原因,从性别上来讲,可能是由于男性的乙肝患者数量要比女性更多。所以,相对来说男性肝癌的绝对数,要比女性多。

因此,男性也是一个风险因素

男性肝癌高发和男人的社会属性有关,他们往往有更多的机会接触致癌因素,比如一些不好的生活方式,包括熬夜、喝酒以及各种压力(山)大,等等。

病毒共感染

乙肝病毒和丙肝病毒、丁肝病毒(HDV)、艾滋病毒(HIV)重叠或合并感染的时候,会增加肝癌的风险。

乙肝患者合并的其他一些风险因素

感染乙肝病毒时的年龄小,比如出生时通过母婴传播感染的,有抽烟等不良生活习惯的,B型血的男性患者,有肝硬化和肝细胞癌家族史的,年龄较大的,也是一些风险问题,要特别引起注意。

丙肝病毒感染

丙肝是现在及今后需要关注的肝癌风险因素,由于很多丙肝病毒感染者并没有症状,他们发生肝癌的时候,往往不容易被发现。

目前在临床上并没有大范围地开展丙肝病毒感染的筛查,一些患者在发现有问题的时候,往往已经晚了,要么已经肝硬化了,要么已经肝癌了。

丙肝虽然可以临床治愈,但已经发生了肝硬化的丙肝患者,即使HCV清除了,肝硬化也常常无法逆转,这成了肝癌的长期风险因素

丙肝病毒感染者在晚期肝纤维化时即有肝癌的风险,一旦发生肝硬化,肝癌的发病率为每年1%~4%。

除了肝硬化之外,丙肝病毒合并的其他一些风险因素,包括丙肝病毒基因型也和肝癌有关。丙肝病毒基因型当中,基因1B型比基因2A和C型得肝癌的风险更大。

丙肝病毒合并乙肝病毒和HIV感染,也是风险因素。

生活方式同样影响丙肝病毒感染者的肝癌风险,比如说饮酒、抽烟,还有一些不良的生活方式引起的糖尿病和肥胖

肝癌的环境因素

我们每天生活的环境,特别是饮食,跟肝癌的发生有一定的关系。但是,这往往并不是独立地导致肝癌的因素,而是和其他更加危险的因素协同发挥作用

黄曲霉毒素

黄曲霉毒素B1是一种污染主食,特别是玉米和花生的真菌毒素,通过饮食摄入后,可能诱发肝癌。

一些地方对市场上销售的产品很少去做检测,往往会导致市面上被黄曲霉毒素污染的粮食更多,更容易被人们摄入。

和黄曲霉毒素有关的肝癌,目前研究主要认为和患者的p53抑癌基因突变有关。这个基因如果没有突变,可能会保护患者不得肝癌,一旦突变,这个保护作用就消失了。

咀嚼槟榔

在很多人的印象当中,咀嚼槟榔和口腔癌的发生有关,但是一些流行病学专家研究了亚洲某些地区肝癌的发病原因,发现咀嚼槟榔的行为可能和该地区的肝硬化和肝癌会发生有关。

不仅如此,咀嚼槟榔还和食管癌和头颈部鳞状细胞癌有牵连。

铁过载

铁过载通俗地说,就是体内储存的铁过多。这么说,可能大家还不一定能理解,就是体内的铁含量高,这主要因为代谢的原因,铁代谢失去平衡,会使铁沉积在肝脏等器官,引发肝病。

有些人因为遗传性贫血,要长期输入红细胞,可能导致铁过载铁,引发肝硬化,增加肝癌的风险。

长期喝受污染的饮用水

部分地区有饮用沟塘水的习惯,他们发生肝癌的风险和死亡率要高于饮用井水的人群。水塘里的水,受到蓝绿色藻毒素的污染,是重要的原因,这种毒素叫做微囊藻毒素,被认为是肝癌发生强有力的促进因素。

饮酒

饮酒本身就可以导致肝病,由此引起的肝硬化,与肝癌的风险增加有关。酒精性肝硬化的患者,如果不积极戒酒,每年、每100名患者当中,就有接近3例患者发生肝癌

吸烟

从表面上看吸烟似乎和肝病没有关系,但是大量的研究表明,吸烟是肝癌和其他癌症如肺癌、食管癌和胃癌的危险因素。

吸烟还能增加发生肝纤维化的风险,也能够减慢抗病毒治疗的患者肝纤维化缓解的速度。

非酒精性脂肪肝

脂肪肝其实是一种代谢性的疾病,和肥胖相关性是最大的。非酒精性脂肪性肝炎,也就是那些有肝损害的脂肪肝患者,更容易发生肝硬化。

在西方国家,这里面是越来越常见的肝癌危险因素。我国的问题也逐渐显露。非酒精的脂肪性肝炎相关的肝硬化患者,每年肝癌的发病率为1%-2%,这个比例其实并不低。

糖尿病

糖尿病在很多人眼中,跟肝癌可能八辈子打不上一杆。但是,流行病学研究显示,糖尿病与肝癌可能是有关系的:有糖尿病,同时又有肝病的患者,肝癌的风险会增加两倍以上。

肥胖

只有肥胖,而并没有其他生化检查异常的人,可要注意了:肥胖也是肝癌的独立相关因素!因为肥胖患者的肝癌风险,高于正常体重者。

其他风险因素

其他因素主要是遗传因素,比如遗传性血色病是肝癌的危险因素,α1-抗胰蛋白酶缺乏、急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病等患者,肝癌风险要高于普通人。

温馨提醒

1、在所有的肝癌患者当中,男性患者明显多于女性,男女的比例约为3:1。

2、不管哪个原因导致的肝硬化,都有发生肝癌的风险。

3、不良的生活方式,如吸烟、喝酒以及各种原因导致的肥胖,正在逐渐使本来有慢性乙肝和丙肝病毒感染的人,面临着肝癌的威胁。

所以,具有一些肝癌风险因素的人,更应该严格自律,采取健康的生活方式。

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